2018/10/30医療安全推進委員会活動
医療安全管理者研修 集合研修【インシデント・アクシデント事例のRCA実践】を開催しました
福岡県看護協会では、医療安全管理者に必要な知識・技術・態度を習得することを目的として、医療安全研修（医療安全管理者養成研修）を開催しています。「e-ラーニング」と「集合研修」の開催は、今年で5年目となりました。
自宅や職場でできるe-ラーニングは自分のリズムで受講でき、2回の集合研修（危険予知訓練と根本原因分析）ではグループワークを通して、他施設の方とネットワークづくりもできると好評です。今年度は、106名が修了しました。
平成30年10月13日（土）医療安全管理者養成研修（第2回目）集合研修
なぜ？を繰り返して根本原因を導き出すRCAは、システムの脆弱性に注目して分析をするため、再発防止・改善を図るために効果的な分析手法といえます。
今回学んだRCAを活用して『よく考えられた再発防止策』を実施していただければと思います。
| 開催日 | 2020年2月9日（日） | |
|---|---|---|
| テーマ | 「インシデント・アクシデント事例のRCA(Root Cause Analysis)実践」 ～根本原因を見出して再発を防止し評価する～ |
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| 講師 | 寺井 美峰子(てらい みねこ)先生 〔名古屋大学医学部付属病院 医療の質・安全管理部 病院助教・看護師〕 |
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| 受講者 | 107名 | |
RCAはやればあるだけ身につきますよ！
事例のグループワーク
事例演習 なぜなぜ分析の発表
集合研修後のアンケート結果（回答率99.1%）
ご意見・ご感想
演習について
- グループは、いろいろな意見が聞けて、知識が広がり、勉強になった。（複数回答あり）
- eラーニングは、自宅でできて良かった。色々な施設の方と情報交換ができた。（複数回答あり）
- RCA分析とグループワークで色々な意見を聞きながら行い良い学びにつながった。
講義内容の理解について
- RCAの難しさを感じたが、可視化すること、よく考えることの大事さを感じた。（複数回答あり）
- RCA分析を実際に行って、とても難しいとおもったが、結果だけにとらわれず経緯をきちんと知ることが重要と学んだ。
- RCAを病院で実践できる自信がない。時間もかかりそうで、ファシリテーターも出来ないような気がする。（複数回答あり）
今後の活用について
- RCA実践が医療安全において非常に有効であることを研修で再確認できた。院内で導入していきたい。
- 具体的な演習時間を多く設けていただいて、現場での活用がイメージできた。
今後検討してほしい意見
- 演習事例1.2共に輸血(同テーマ)なので変えてほしかった。
- RCA分析の経験した人を事前に調査してグループわけした方がよい。
- 遠方からの参加なので開始時間が早い。
（医療安全推進委員会）