入会のご案内

施設代表者専用フォーム

施設代表者及びその代理の方は、下記に必要事項を入力のうえ送信してください。
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研修に関する問い合わせ
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種別必須
施設名必須
施設名フリガナ必須
施設名種類必須
施設会員代表者必須

施設で、会員の代表となる方について入力してください。

氏名
フリガナ
役職
日本看護協会
会員No.
（8桁）
施設会員代表者
メールアドレス
（携帯は不可）必須		 ※半角英数字
※協会からの情報発信、研修や災害時の連絡など、協会が施設代表者の方に連絡の必要があると認めた場合に、利用させていただきます。
施設住所
郵便番号
都道府県
住所
施設電話番号必須 ※半角数字 例：092-631-1141
施設FAX番号 ※半角数字 例：092-631-1142
連絡担当者

代表者と異なる場合のみ記入してください。

氏名
フリガナ
役職
電話番号
その他通信欄

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